EKUZ-WT -inf1 (archiwalny) Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ
Wersja: 05.02.2016
| Pobrań: 2073
| Obowiązuje
od: 2018-01-01
do: 2020-01-26
Opis: EKUZ-WT -inf1 (archiwalny) Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych posiadających prawo do świadczeń na gruncie przepisów krajowych, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA jest związany z pobytem czasowym, tj. wyjazd turystyczny, wyjazd w celu nauki (szkoła/studia) lub inny wyjazd czasowy, który nie jest związany z wykonywaniem pracy, przeniesieniem miejsca zamieszkania lub uzyskaniem leczenia planowanego.
W przypadku, gdy oddział wojewódzki NFZ nie jest w stanie potwierdzić prawa do świadczeń na podstawie posiadanych informacji wydanie EKUZ uzależnione jest od przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy.
Informacja o okresie ważności na jaki wydawana jest EKUZ dostępna jest na stronie www.ekuz.nfz.gov.pl/ w zakładce "wypoczynek w państwach członkowskich UE/EFTA". W przypadku ustalenia przez oddział wojewódzki NFZ krótszego okresu uprawnień, okres ważności karty może ulec skróceniu. Karta wydawana jest od dnia złożenia wniosku.
W odniesieniu do Polski oznacza to, że EKUZ może być wydana osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów krajowych i zachowuje ważność do momentu określonego w niej jako data końcowa ważności karty. Prawo do posługiwania się kartą wydaną przez NFZ wygasa w przypadku, gdy w okresie ważności EKUZ posiadacz karty utraci prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych przez NFZ.
Podstawa prawna:
Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 kwietnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2015 poz. 581).
Załączniki do formularza:
Cechy formularza:
Formularze archiwalne:
Podobne z kategorii:
EKUZ (upoważ.)
WOPORR
NFZ WNE-123
NFZ S-1
DWŚ-L
EKUZ (prac) -inf2
EKUZ (prac) -inf1
DWŚ-Poł
WoSTR
NFZ PKL (k)
NFZ PKL (zag)
NFZ WNE-106
NFZ WDUZ
EKUZ-WT
DWŚ-P
WOWDU
EKUZ (prac)
EKUZ-WT -inf1
IoSZ
EKUZ-WT -inf2Najnowsze druki:
WowBP
ORD-WS/B (5)
ORD-OG/A (5)
PIT-39 (13)
CRS-1C (3)
Syg-R
PFRON INF-D-P (od VIII 2024)
ZUS RSR
Syg-Osw
IMOU
ZoUKKZ
PZWzRB
ZUS RWS
SD-ZP (2)
ZUS RIA
ZoUKUZ
IROU
KzPZZ - API
NIP-2 (15)
ZoZPPMGrupa formularzy:
Nota prawna:
PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.
Format XML dla programistów:
Link do poradnika:
Wniosek o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) możesz złożyć:
- w oddziale NFZ,
- pocztą elektroniczną,
- za pomocą platformy ePUAP,
- faksem.
W przypadku składania wniosku w oddziale NFZ, po wydrukowaniu pamiętaj złożyć podpis na wniosku. Nie masz obowiązku składania go osobiście, wniosek może również złożyć w Twoim imieniu osoba upoważniona przez Ciebie. W tym celu wypełnij druk upoważnienia -> link do druku (trzeba druk przygotować).
Urzędnik po otrzymaniu wniosku a przed wydaniem karty sprawdzi czy masz prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej - jeśli potwierdzi, możesz otrzymać kartę EKUZ od razu. Warto przed wizytą w oddziale przygotować dokumenty[i] potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ – brak potwierdzenia może wydłużyć czas otrzymania karty do 3-5 dni.
Wybierając złożenie wniosku za pomocą poczty elektronicznej wypełnij wniosek, podpisz go i zeskanuj. Po zeskanowaniu upewnij się czy widoczny jest podpis oraz zapisz wniosek w formacie PDF. Do wiadomości e-mail załącz zeskanowany wniosek oraz potrzebne dokumenty, które potwierdzą ubezpieczenie zdrowotne w NFZ i wyślij na adres Twojego oddziału NFZ: https://www.ekuz.nfz.gov.pl/wypoczynek/kontakt.
Czas oczekiwania na kartę będzie wynosił do 3-5 dni roboczych od wysłania wniosku. Należy do tego terminu doliczyć również czas przesyłki.
Wysyłając wniosek za pomocą platformy ePUAP wymagane jest posiadanie profilu zaufanego lub bezpiecznego podpisu elektronicznego.
Jeżeli nie posiadasz profilu zaufanego, wejdź na stronę ePUAP (http://epuap.gov.pl/wps/portal), załóż konto wybierając 
a następnie złóż wniosek o założenie profilu zaufanego. Udaj się do najbliższego urzędu, w którym możesz potwierdzić założenie profilu zaufanego.
Profil zaufany możesz założyć samodzielnie pod warunkiem, że posiadasz bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany certyfikatem kwalifikowanym.
Jeżeli posiadasz profil zaufany i wypełniłeś już wniosek kliknij w programie na przycisk „Wyślij przez ePUAP”. Zostanie otwarte Pismo ogólne do podmiotu publicznego, podaj nazwę użytkownika i hasło w serwisie ePUAP. Po pomyślnym zalogowaniu podaj dane odbiorcy, rodzaj sprawy, tytuł oraz treść pisma. Po wybraniu „Podpisz i wyślij” 
zostanie wysłany na Twój adres e-mail lub na telefon w formie wiadomości SMS w zależności od tego, jaki określiliśmy parametr autoryzacji). Po poprawnym wysłaniu wniosku w programie otrzymasz potwierdzenie UPP,.
Czas realizacji karty wynosi do 3 dni roboczych w przypadku, gdy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia może potwierdzić fakt posiadania przez wnioskodawcę prawa do świadczeń na koszt NFZ. Termin może ulec wydłużeniu.
Wysyłając wniosekfaksem pamiętaj na wniosku zaznaczyć w jaki sposób chcesz odebrać kartę EKUZ: pocztą czy osobiście w oddziale. Wniosek wydrukuj i podpisz, a następnie wyślij wraz z kopią dokumentów, które potwierdzą fakt posiadania przez wnioskodawcę prawa do świadczeń. Czas oczekiwania na kartę wynosi do 3-5 dni roboczych, do czasu należy doliczyć czas przesyłki.
Dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ w celu wydania karty EKUZ:
1. Aktualne zaświadczenia płatnika składek (wystawione przez pracodawcę), ZUS RMUA z ostatniego okresu w przypadku pracownika ;
2. Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą – np. aktualne zaświadczenia z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek, dowód wpłaty;
3. Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą – aktualne zaświadczenie z KRUS o podleganiu i ubezpieczeniu zdrowotnemu;
4. Emeryt – legitymacja emerytalna, odcinek emerytury,
5. Rencista - legitymacja rencisty, legitymacja rencisty SOC (renta socjalna), decyzja o przyznaniu renty okresowej ze wskazaniem dat;
6. Osoba, która zawarła dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne - dowód wpłaty składek za cały okres trwania umowy o dobrowolnym ubezpieczeniu zdrowotnym lub zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłaceniu składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne;
7. Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna – aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;
8. Student zgłoszony do ubezpieczenia przez uczelnię - ZUS RMUA, aktualne zaświadczenie płatnika składek;
9. Osoba zgłoszona jako członek rodziny jednej z ww.
- Legitymacja studencka / uczniowska w przypadku dzieci do 26 r. ż.,
- Dokument potwierdzający zgłoszenie ww. członka do ubezpieczenia druk ZUS ZCNA,
- Dokument potwierdzający ubezpieczenie głównego ubezpieczonego, odpowiednio, jeden z wymienionych w pkt. 1-7.